Guía Cínica para el manejo de la depresión

De: Gerhard Heince Martin y  Pedro V. Camacho Segura.

Editadas por el Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”

Se les invita al Diplomado “PRESCRIPCIÓN BASADA EN EVIDENCIA”  impartido por la U.N.A.M. Fecha de inicio 21 de Enero del 2011. Para mayor información revisar el enlace siguiente:

http://www.facmed.unam.mx/eventos/diplomados/dpbe/index.html

El infarto cerebral es una enfermedad prevenible que tiene un costo personal y social. Dado que más de un millón de personas son diagnosticadas con diabetes anualmente, algo que se espera se eleve, el impacto de la diabetes en la incidencia del infarto cerebral ha aumentado en su importancia. Los pacientes con diabetes componen aproximadamente el 7% de la población nacional, sin embargo de los pacientes con infarto cerebral del 15 al 27% tienen diabetes, y esto puede estar subestimado, ya que estamos contando solo los individuos que tenían diabetes diagnosticada antes del acontecimiento. Cuando se compara la incidencia ajustada a la edad una persona con diabetes tiene casi 3 veces más posibilidades de tener un infarto cerebral que alguien sin esta enfermedad, además en las personas que tienen diabetes sus infartos cerebrales se dan a una edad menor.

El infarto es la muerte celular por falta de riego sanguíneo, en el caso de que esto suceda en el cerebro se le llama infarto cerebral, esto puede ser ocasionado por un coagulo que viaja en las arterias (émbolo) y se atora al llegar a una más pequeña o a algún estrechamiento arterial, el cual puede darse incluso sin presencia de émbolo, al presentar una contracción arterial y disminuir la luz del vaso. El óxido nítrico ayuda a la vasodilatación, en los pacientes con diabetes o intolerancia a la glucosa la vasodilatación dependiente de endotelio (parte más íntima del vaso) esta disminuida, debido a la disminución de la producción de oxido nítrico o a un daño en su metabolismo.

Dentro de los infartos cerebrales existe algo que se llama ataque isquémico transitorio, que se da cuando la persona recupera sus funciones por completo en un lapso relativamente corto, y los médicos pueden tomarlo como advertencia, ya que el organismo de estas personas nos está avisando que puede tener un infarto cerebral a corto plazo, pues bien, en la gente que tiene diabetes este ataque isquémico transitorio se da en una menor proporción, por lo que existen menos oportunidades de aviso. Por todo esto las personas que nos dedicamos al cuidado de gente con diabetes deberíamos ser más estrictos en las metas de tratamiento.

Entre los componentes del síndrome metabólico la hipertensión es el componente aislado más importante para desarrollar infarto cerebral. De hecho muy probablemente el incremento de infarto cerebral entre pacientes con diabetes se deba a la aumento de prevalencia de hipertensión en ellos, ahora bien, la incidencia disminuye hasta en un 73% cuando esta hipertensión es tratada adecuadamente.

Como con hipertensión, las personas con diabetes que han tenido un infarto cerebral tienen hiperlipidemia (colesterol o triglicéridos elevados) dos veces más, que aquellos sin diabetes, así mismo se ha observado que aquellas personas con dislipidemia (alteración en los lípidos) que son tratadas medicamente en forma adecuada tienen casi la mitad de posibilidades de tener un infarto cerebral en comparación con aquellas que no son medicadas.

El índice de masa corporal (IMC) (peso entre talla en metros al cuadrado [kg/t²]) es ampliamente usado para hacer un estimado no especifico de obesidad, tomando como mayor de IMC 25 para determinar una persona con sobrepeso e IMC mayor de 27 para alguien con obesidad, bien, pues una persona con estas características tiene hasta casi dos veces y media más posibilidades de tener infarto cerebral que aquella con el peso adecuado.

Cada uno de los puntos discutidos son parte del síndrome metabólico, el riesgo de alguien con este síndrome es un poco más de 2 veces mayor que alguien sin él, sin embargo debemos de recordar que en forma separada cada punto confiere un riesgo mayor o menor, por lo tanto deben ser tratados por igual sin menospreciar alguno.

Ahora bien, si todo lo anterior fuera poco, se ha observado que: 1. El tamaño del infarto cerebral es mayor en los pacientes, con diabetes; 2. Tiene mejor pronóstico si la glucosa se controla adecuadamente durante el internamiento, tanto que disminuye 4 veces las probabilidades de fallecer, y posteriormente; 3. Tiene menos posibilidades de presentar otro infarto cerebral aquel que tiene un adecuado control de la diabetes. Y debemos observar el termino adecuado, ya que no se ha demostrado que el mantener niveles de glucosa, sumamente estrictos como sería una hemoglobina glucosilada menor a 6.5% disminuya la incidencia de infarto cerebral en comparación con mantenerla en niveles inferiores solo de 7.5%

Finalmente lo importante es conocer y aceptar que la diabetes es un factor de riesgo importante para el infarto cerebral, y que la comunidad médica debe insistir en el control estricto de cada uno de los componentes del síndrome metabólico.

Biografía

• Diabetes, the Metabolic Syndrome, and Ischemic Stroke, Diabetes Care, Volume 30, Number 12, December 2007
• The effect of intensive glucose control on all-cause and cardiovascular mortality, myocardial infarction and stroke in persons with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes and vascular Disease Research 7(2) 119-130, 2010.

Artículo escrito por el Dr. Adrián Miguel Huerta Wong. Para contactar al autor: puntodefugaamhw (arroba) hotmail (punto) com

En el primero, de Laat y colaboradores presentan los transtornos en la marcha de los adultos mayores como una consecuencia importante de la enfermedad cerebral de los pequeños vasos (infartos lacunares).  En el segundo caso Batchelor y su equipo buscan la manera de disminuir las caídas en los adultos mayores que sufrieron un evento cerebrovascular, generalmente ocasionadas por la razón anterior, los transtornos en la marcha, dentro de los hallazgos más importantes se encuentran la utilización de vitamina D como una medida de prevención secundaria, así mismo sugieren otras medidas como son los ejercicios de rehabilitación en forma oportuna.

Ojalá tengan oportunidad de revisarlos para poder darnos su opinión y de ese modo enriquecer nuestro espacio, además de formar parte de un ejercicio para mejorar nuestra lectura de artículos médicos de una manera más crítica.

de Laat KF, van Norden AGW, Gons RAR, van Ouheusden LJB, et al. Gait in Elderly With Cerebral Small Vessel Disease. Stroke 2010;41:1652-8 DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.583229

Batchelor F, Hill K, Mackintosh S, Said C. What Works in Falls Prevention After Stroke? Stroke 2010;41:1751-22. DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.570390

Hoy dejo a su alcance la actualización 2010, donde tal vez lo que debemos destacar es un cambio en los criterios de diagnóstico, en donde se bien permanecen los anteriores (2 mediciones en diferentes días iguales o superiores a 126 mg/dL de glucosa en ayunas, una medición igual o superior a 200 mg/dL al azar, una prueba de tolerancia oral a la glucosa con un valor superior a 200 mg/dL a las dos horas) se agrega por primera vez, y después de muchos análisis, la HbA1C, considerandose que aquel paciente que presente un valor igual o mayor a 6.5% deberá ser considerado como paciente con Diabetes Mellitus.

Así mismo, queda bajo concenso, “relajar” los criterios de control a una HbA1C de 7.0%, como respuesta de los estudios ADVANCE, ACCORD y VADT publicados a finales del 2008 y que ya el año pasado se veían reflejados en las guías, permaneciendo en aquella ocasión aún, la posibilidad de considerar el 6.5% en pacientes de reciente diagnóstico y sin complicaciones micro y macrovasculares, posterior a un análisis de diferentes estudios y opiniones, se vió que era recomendable estandarizar un valor más holgado, para evitar complicaciones secundarias a un control estricto que pudiese llevar a Hipoglucemias y sus consecuencias.

Standards of Medical Care of Diabetes – ADA 2010